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東京都江戸川区西葛西6-16-4 診療時間 11：00-19：00 休診日　木曜/日曜/祭日

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矯正歯科相談ダイヤル

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相談：

矯正治療	お子様の矯正治療	ホワイトニング
予防歯科	顎関節症	マウスピース
クリーニング

無料初診相談：

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西葛西クリニック　六本木クリニック

24時間予約受付：

＜第１希望＞月日

＜第２希望＞月日

ご相談・ご質問等：

ページの一番下に確認ボタンがございます。
初診相談ご希望の方は以下の問診表にもご記入ください。

問診表

症状：

歯が大きい	アゴが小さい	うまく物が噛めない
歯並びがでこぼこ	八重歯がある	すきっ歯である
前歯が出ている	下アゴが出ている	口が閉じにくい
歯ぎしりがある	はえてこない歯がある	咬み合せが悪い
時々アゴが痛む	口臭が気になる	精神状態が不安定

上記症状は：

上アゴ

下アゴ

上下両方

治療に関する希望：

装置が目立たない方法	裏側からの矯正治療
透明の装置	期間を短く
歯を抜かない方法	相談の上で一番良い方法で
乳歯の時から予防しておきたい	ホワイトニングにも興味がある
その他

治療・抜歯の時、血が止まりにくかったことがありますか？：

ない　　ある

次の病気をしたことがありますか？：

糖尿病	心臓	血管・血液の病気	肝臓病
ぜんそく	アレルギー	てんかん	精神病
その他

現在治療中の病気は：

ない　　ある

現在治療中の病気がある場合の病気をご記入ください：

金属アレルギーはありますか？：

ない　　ある

薬剤アレルギーはありますか？：

ない　　ある

あると答えた方：

ペニシリン

麻酔薬

風邪薬

その他